Приложение N 1
к Правилам государственной
регистрации самоходных машин
и других видов техники
(форма)

В		
	(полное наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)	

ЗАЯВЛЕНИЕ	

От		,	
(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица)	
индекс ______________________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения ____________________________________________________________	

Тел.	ОГРН	ИНН	

Прошу		
	(излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной машины и	
	.	
других видов техники, марка, регистрационный знак)	

Представляю следующие документы (сведения):	
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника):	
серия		номер		
полис ОСАГО серия		номер		
документы, подтверждающие право собственности на технику		
	
уникальный номер электронного паспорта техники		
иные документы		

Сведения об уплате государственной пошлины
(представляются по инициативе заявителя)
(платежное поручение (квитанция об уплате)	

Документ	N	дата	"__"	________	20__	сумма	__________	рублей	
Документ	N	дата	"__"	________	20__	сумма	__________	рублей	
Документ	N	дата	"__"	________	20__	сумма	__________	рублей	

Сведения о технике	

Тип			
Марка, модель, коммерческое наименование		
Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN)		
Модель, номер двигателя (двигателей)		
Цвет		Год производства		Маяк проблесковый		

Сведения о группе техники	

N п/п	Тип	Марка, модель, коммерческое наименование	Год производства	Заводской номер, идентификационный номер
(VIN или PIN)	Модель, номер двигателя (двигателей)	Цвет	Уникальный номер электронного паспорта техники	

								

Оформление доверяется провести	

	Дата рождения		
(фамилия, имя, отчество (при наличии)			

Документ, удостоверяющий личность		
	
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)	
Телефон		Адрес электронной почты		

Руководитель		/		/	
	(подпись)		(фамилия, имя, отчество (при наличии)		
М.П. (при наличии)	
"__" ____________ 20__ г.	
С обработкой моих персональных данных согласен:	
"__" ____________ 20__ г.	Подпись			

Отметка о принятии заявления	

Дата "__" ____________ 20__ г.	

Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора ________________	Подпись ______________	

Информация о проведении осмотра техники	

Заполняется заявителем
-----------------------------		
Осмотр техники прошу провести по адресу		
	.	

Лицо, предоставляющее технику		
	
Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора
-----------------------------------------------------------------	
Осмотр техники провести по адресу		
	.	

Результат осмотра техники	

	
	.	

Дата проведения осмотра "__" ____________ 20__ г.	
Время проведения осмотра		

Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора ________________	Подпись __________________________	

Информация о принятом решении	

ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ	СНЯТЬ С УЧЕТА	ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ	ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ	
Дата ___________	Дата ___________	Дата ___________	Дата ___________	
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО ____________
Дата _____________	В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ
Дата ______________	

Выданы (оформлены) следующие документы:	

Паспорт техники (дубликат паспорта техники)	серия		N		
Свидетельство о регистрации техники	серия		N		
Государственный регистрационный знак "Тип 3"	серия		N		
Государственный регистрационный знак "Тип 4А"	серия		N		
Государственный регистрационный знак "Транзит"	серия		N		
Свидетельство на номерной агрегат	серия		N		
Электронный паспорт техники	N		

Документы выдал
----------------------		
Государственный инженер-инспектор
органа гостехнадзора ________________	Подпись _________________________	

Документы получил
-----------------------		
Фамилия, имя, отчество (при наличии)		

Дата "__" ____________ 20__ г.	Подпись _____________